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2019年第二季度护理不良事件分析报告

发布时间:2019-09-25    来源:   浏览量:

一、概况

20194-6月份,全院上报的护理不良事件共25例。深静脉血栓3例;药液外渗1例;给药错误1例(患者自用自备药剂量错误);非计划拔管6例;其中胃管1例;尿管4例;十二指肠/空肠营养管1例;跌倒13例;意外事件自杀1例。

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               1 2019年第二季度护理不良事件分类

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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2 区域分布图             3 班次分布图            4 患者年龄分布

 

二、原因分析及改进措施

(一)跌倒/坠床:13例。伤害程度一级的5例(不需或只需稍微治疗与观察),二级的6例(需医疗及/或护理处置,包括缝合、包扎、冰敷),三级2例(有骨折或伤口裂开,需要治疗处置及会诊)。重度事件2例(1例造成患者蛛网膜下腔出血;1例患者死亡),中度事件6例,轻度事件5例。

1.原因分析

1.1患者

1.1.1健康状况:4人有脑血管病变致意识、肢体协调性障碍(脑梗死、缺氧性脑病、肿瘤脑转移、颅脑手术后),3人有心功能不全,胸痛待查1人,肿瘤3人,神经性梅毒1人,肝性脑病1人。

1.1.2年龄:≥60岁的患者18人,占比66.7%,其中≥70岁的患者11人,占比40.7%,高龄患者行动迟缓、反应减慢。

1.2方法

1.2.1患者对自身健康状况认知不足,高估自身活动能力。

1.2.2陪护不到位:11人跌倒/坠床时无人陪伴或陪护处于睡眠状态,仅有2人有陪护,但是陪护只陪未护。

1.2.3未识别跌倒高危人群  13例跌倒/坠床中仅2Morse大于45分,其余Morse评分均小于45分属于非高危人群;导致护士过于依赖Morse评估量表,忽视真正易跌倒的高危患者。

1.2.4护士宣教力度不足、内容不具体、宣教手段单一,导致患者及家属重视程度不够,依从性不高。

1.2.5护士对患者及家属的知晓程度和依从性追踪评价落实不到位。

1.3时间:13人中有5人跌倒发生在P班,6人跌倒发生在N班,2人发生在A班快下班时。总体夜间发生跌倒的患者大于白天,由于夜间患者睡意朦胧、反应迟钝,且光线较弱。

2.改进措施

2.1及时识别风险  及时、客观地评估患者,避免过度依赖Morse评估量表,充分了解患者病情,关注患者存在的健康相关风险因素,如体位性低血压、活动耐力差(如肿瘤、贫血、低血压、腹泻等)、肢体活动障碍、视力障碍、使用特殊药物(镇静镇痛、利尿、降压)、高龄等。

2.2针对性采取防范措施  Morse评分>45分、年老体弱、意识障碍、行动障碍等患者要重点防范。要班班交接,床头交接班时要认真查看患者床尾的警示标识,做到心中有数、重点关注、强化宣教。要注意观察患者的日常活动,发现风险及时防范。加强夜间巡视,及时发现患者需求,主动干预。

2.3要强化防跌倒宣教,切实评价宣教效果 宣教对象包括患者和陪护人员,评价宣教效果时不仅要关注患者及陪护是否“知”,更要观察是否“信”,致力于“行”的改变。要强化陪护人员的风险意识,指导其配合医务人员,共同防范患者跌倒。

2.4改善病区环境  巡视病房或交接班时指导和帮助患者移走多余物品,保持走道通畅。

(二)非计划拔管  6例非计划拔管,其中胃管1根、十二指肠引流管1根、尿管4根。

1.原因分析

1.1患者意识状况  6人中有5人意识障碍,2人翻身时不慎拔除。

1.2留置导管导致的不适感  2人拔管前均表达了留置导管带来的不适,其中1人强烈要求拔管。

1.3护士的有效宣教和巡视不够。

1.4家属自行解开约束   6人中有2人约束,但这2人都是在家属自行解除约束的情况下拔除管道。

1.5 医护合作性差  对于躁动的患者医生没有给予适当的镇静,护士也没有进行躁动镇静的评分。

1.6 医务人员对非计划拔管严重性认识不足 

2.改进措施

2.1对于意识障碍,躁动明显的患者给予镇静并及时的进行躁动镇静评分,以评估镇静的效果。

2.2对于导管不耐受的患者、高龄患者要视为拔管高风险人群,进行反反复复的宣教及做好防拔管的措施。

2.3加强患者及家属的宣教  包括留置导管的必要性、导管及引流袋的固定方法及摆放位置、防止非计划拔管的方法、意识不清患者约束的必要性和方法等,提高患者及家属的依从性。

2.4加强巡视,严格交接班,定时检查导管固定是否有效、方法是否得当、是否移位等,及时发现隐患及早干预。

2.5要继续加强医护沟通、护患沟通,共同参与患者的安全管理。

(三)给药错误:1例为患者自行服用自备药物时剂量错误。

1.患者自行服用自备药物剂量错误

1.1原因分析

1.1.1将自备药物整盒发放给患者。

1.1.2护士没有看患者口服正确剂量的药到口。

1.1.3护士忽视了高龄患者这一特殊性。

1.1.4护士没有和家属做好正确服药的沟通。

1.2改进措施

1.2.1在患者住院期间不能给患者整盒开药,让患者自行服用,最好开长期的,每次药房将每顿药装在1个小袋中,有护士亲自发给患者,看患者服药到口。

1.2.2在患者自行服药时,护士一定要监督患者取正确的药物及计量,看患者服药到口。

1.2.3护士一定要告知患者及其家属服药种类及计量,并写一张服药单。

1.2.4对于高龄患者一定不能让患者自行取药服药,一定要有人监督。

(四)自杀  1例患者坠楼自杀,最终造成患者T12椎体压缩性骨折、右侧顶部头皮挫伤、枢椎齿状突与寰椎两侧块之间间隙右侧略大于左侧。

1.原因分析

1.1疾病因素:患者肝性脑病、慢性酒精中毒性脑病,导致患者神志不清,意识障碍。

1.2医护因素  没有对患者进行躁动评分,也没有给予患者适当的镇静。

1.3社会支持力度不够  对于躁动严重,意识障碍的患者应24h有家属陪伴。

2.改进措施

2.1医护合作,主动干预,做好患者镇静及躁动评分工作。

2.2告知患者家属要24h陪护,外出时告知医护人员,做好保护性约束。

2.3加强医务人员的心理知识和技能培训,拓展知识结构,提升服务能力。

2.4加强与患者家属的沟通,引导家属多陪伴患者,给予情感支持,共同参与患者安全管理。

2.5细节管理:对于病房的窗户严格定期检查是否都安装有安全栓,如果没有及时联系相关部门安装。

(五)静疗事件:1例药物渗出。

1.原因分析

1.1护士巡视观察不到位  护士没有做到有效的巡视,只是看患者吊水滴即可,不询问患者的输液感受,也不查看患者的穿刺点处的情况。

1.2留置部位特点:首先选择脚踝部不好固定,其次脚踝部位易动。

1.3特殊用药,选择输液途径不合理,该患者输注葡萄糖酸钙,该类药建议选用中心静脉输注。

2.改进措施

2.1加强护士培训,提高护士的风险防范意识和能力,及时识别风险并及早干预。

2.2严格落实分级护理制度,按时巡视,在了解患者病情的基础上,要重点明确,包括疾病相关的病情变化、治疗护理措施的潜在风险、患者的情绪及心理变化等。

2.3加强宣教,鼓励患者及陪护人员配合医务人员共同参与患者安全管理。

2.4改善细节管理,妥善固定,在关节处可以放置小夹板。

(六)深静脉血栓:3例。

1、原因分析

1.1患者Atar-DVT评分均大于15分,均属于DVT高危风险人。

1.2 患者都有脑梗病史,患者卧床、活动少致血流减慢,DVT发生几率增加。

1.31患者情绪不稳定,对部分护理措施依从性不高.

1.4护士病情评估不到位。

1.5护士DVT预防意识及能力不足,预防措施落实不到位。

2.改进措施

2.1开展针对性培训。于829日开展DVT预防的专项培训,并要求科内分级培训,确保人人接受培训,以提升护士识别与防范DVT的能力。

2.2各科室要注意理论与实践的结合,督导护士有效落实预防措施。督导护士全面评估存在的风险因素,针对性预防。

2.3切实落实健康教育与指导,注重宣教效果,不仅要讲解,还要现场指导,每日督促患者配合落实防范措施。

2.4加强医护合作。DVT预防包括基本预防、物理预防和药物预防,患者评估为中、高危风险的,护士应及时通知医生,协作给予有效干预。护理风险评估为高危风险的患者应作为晨会交班内容,同时床头交接班时要关注患者存在的护理风险,检查预防措施的落实情况和效果。

2.5按需添加必要的预防材料或设备,如弹力袜等,用于长期卧床且无禁忌症的患者预防DVT

 

                                护理部

                               二〇一九年七月二十日