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专家联合会诊病例连载(152)

发布时间:2015/8/31 17:08:06  来源: 点击:
    男,生于1945-11-8。
    主诉:饥饿感明显2月,头昏、睡眠差5月余,心悸3年,嗳气2年余,心窝隐痛3天。
    现病史:平时饮食正常,但是近2月来易饥饿,饭后2小时便出现饥饿、进食后渐渐好转。头昏,不伴恶心呕吐,看电视、看书时恶心症状更重。常在无明显诱因下出现心悸,无活动后心慌,无夜间端坐呼吸。睡眠差表现为难入睡,早起时头昏明显。检查中见频繁嗳气不止。心窝隐痛表现为进食后易诱发。
    既往史:2015-4-1至4住我院心2病区,出院诊断为颈动脉斑块形成、RBBB、胃窦炎。2015-8-10至18住我院消化内科,出院诊断为慢性胃炎。吸烟30年,每天15支,现已戒烟半年。饮酒15年,每天约半斤,现已戒。育2子2女,老伴健康。高血压病5年,一直服药。
    今查体:Bp150/80mmHg,HR108,意识清楚,谈话交流自然,查体配合,发育营养正常,体型匀称,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,心、肺、腹正常,四肢无浮肿。脑神经正常,四肢肌力、感觉、反射正常。
    辅助检查:2015-3-10脑CT:脑萎缩。2015-3-19钡餐:胃窦炎表现、瀑布形胃表现。2015-3-25TCD:右侧颈动脉球部前壁斑块、双侧椎动脉V1段和左侧颈内动脉走形弯曲。2015-4-17B超:肝胆胰脾未见明显异常。2015-5-7电子胃镜:慢性非萎缩性胃炎、食管粘膜下占位,建议随访。2015-5-13血生化:大致正常;甲功:正常;男性瘤标全套:正常。近2月多次心电图:窦速、RBBB。2015-7-3肌红蛋白、B-型尿钠肽、高敏肌钙蛋白:正常。血常规、电解质、心肌酶谱:大致正常;2015-8-29血电解质、心肌酶谱:大致正常。2015-7-4:尿常规:正常;2015-8-29肺片:两肺未见明显活动病灶、主动脉型心影。
初步诊断:全身不适原因待查。

    专家联合会诊中心组织了(周美春)心理咨询专科、(束庆文)消化内科、(明慧)内分泌科、(刁岳松)神经内科等诸学科的专家联合会诊,给出了明确的诊断结论和处理建议。

    会诊主要意见:
    诊断:1、慢性胃炎;2、食管粘膜下占位(良性病变,随诊复查);3、肠道易激惹综合症;4、高血压病;5、疑病症可能。
    处理:1、雷贝拉唑 20mg QD;2、黛力新 1片 QD;3、氨氯地平 5mg QD;4、合理饮食习惯,每日3-4顿;5、酌情复查肠镜、血糖等;6、随诊。
    如有新的症状或不适,请就诊相关专科的门诊。

    联系电话:0562-5838249
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